川航5·14事件调查报告公布,原因是当事飞机右风挡封严可能破损
发布日期: 2020-06-03 14:14:17 来源: 华西都市报

川航“5·14”事件调查报告公布。这份长达131页的调查报告不仅披露了事件原因,还首次披露了事件全过程及“英雄机长”刘传健应对事件的更多细节。

报告显示,川航“5·14”事件原因是当事飞机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损,不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。机长刘传健在事件发生后,在高空缺氧环境中还飞行了19分54秒。

首次披露事件全程:头等舱靠枕在雅安找到

调查报告首次披露了“5·14”事件完整事发经过。中国民航局认为,川航“5·14”事件构成一起运输航空严重征候。

2018年5月14日,四川航空股份有限公司空中客车A319-133/ B-6419 号机执行重庆至拉萨3U8633航班,机上旅客119人,机组9人。飞机在航路飞行中,驾驶舱右风挡爆裂脱落,飞机失压,旅客氧气面罩脱落,机组宣布最高等级紧急状态(Mayday),飞机备降成都。该事件造成一人轻伤、一人轻微伤,飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。

2018年5月14日当天6点27分,飞机从重庆江北机场起飞,机长刘传健担任责任机长,右座副驾驶为徐瑞辰。

7点7分5秒,飞机座舱高度6272英尺时,飞机舱音记录器中出现“嘭”的一声闷响,机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹,机组事后描述为“非常碎非常花,全都裂了”。

7点7分10秒,舱音记录器中第二次出现“嘭”的一声,机长刘传健随即表示“我操作”。

7点7分45秒,飞机风挡玻璃在6256英尺爆裂,舱音记录器中出现连续噪音,飞机自动驾驶断开。机长人工操纵飞机,开始下降高度。飞机下降过程中,多次出现报警信息,机组同地面的联系也中断,飞行区域管制通过多种手段持续呼叫机组,但均未收到回应。

7点19分,3U8633机组两次在频率中宣布遇险信号MAYDAY,区管均予以回应,飞机地面恢复联系,飞机继续向成都机场飞行,准备备降。

7点41分,刘传健驾驶3U8633航班在成都双流机场02R跑道落地,飞机部分轮胎爆胎。

……

5月14日事件发生后,中国民航局随即介入调查。调查组对B-6419号机检查发现,驾驶舱右风挡缺失,飞行控制组件向右上方翘起,驾驶室舱内部分组件缺失,副驾驶徐瑞辰的耳机和空勤登机证丢失,机长的电子飞行手册丢失,头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域,右侧3、4号主轮易熔塞熔化,轮胎泄压,胎皮完好。

报告显示,2019年7月26日,雅安市宝兴县当地居民在一座海拔4273米的高山上,找到了丢失的飞机组件,同时被发现的还有头等舱靠枕。

披露“英雄机长”处理细节:高空缺氧飞行近20分钟

调查报告中披露了更多“英雄机长”刘传健应对此次事件的细节。

飞机右风挡第一次出现裂纹后,副驾驶立即在电子飞行手册上查找相关资料,左座机长刘传健立即用手进行了触摸并判断为内侧出现裂纹,第一时间申请下降高度、备降成都。机组在得到管制指令后,机长立即执行下降程序。在下降过程中,副驾驶查找相关程序时右风挡脱落,座舱爆炸性失压,机组转为处置座舱失压。

风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压,副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位,此时右座侧杆出现向前,同时自动驾驶仪断开,飞机姿态瞬间急剧变化,机长立即人工操纵飞机。

机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩,但由于左手操纵侧杆,氧气面罩位于身体左后侧,且飞机抖动剧烈,主要精力用于控制状态,使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地,机长刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时间为19分54秒。

调查报告显示,第二机长梁鹏进入驾驶舱后,通过拍肩的方式示意副驾驶识别应答机。在发现机长没有佩戴氧气面罩后,立即进行了提醒;机长刘传健通过第二机长了解到了客舱情况正常的信息。在下降过程中使用手持话筒向空管发出了“MAYDAY”“客舱失压”等关键遇险信息以及机组意图;第二机长通过拍肩等方式与机长和副驾驶之间进行交流,相互鼓励,第二机长不时为机长和副驾驶揉搓肩膀和手臂,以缓解寒冷带来的不适,“事件处置过程中,机组表现出了较强的驾驶舱管理能力。”

2018年5月14日至5月15日,刘传健、梁鹏、徐瑞辰3名飞行机组成员在成都市第一人民医院进行了电测听检查,机长和副驾驶的听力有下降,第二机长未见明显异常。副驾驶在医院检查后诊断为“高频轻度感音神经性耳聋(高空气压伤)”。落地以后,机组3人陆续出现了头晕、头胀、头皮发麻、肌肉酸痛等症状,第二机长右前臂皮下出现两颗红色斑点,这些可能是高空减压病的症状。机组3人经过20余次高压氧舱治疗,症状明显改善,恢复良好。

事件原因调查结论:飞机右风挡封严可能破损

民航局调查组对于风挡玻璃爆裂进行了结论,本次事件的最大可能原因是:B-6419号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损,风挡内部存在空腔,外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低,在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

调查显示,B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件,制造和安装方面无异常记录,无异常维护记录,无异常维护历史,当天没有故障保留,飞行前检查期间没有损坏报告。调查组排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性。

事件报告向飞机制造商空中客车公司提出了安全建议,包括建议空客基于川航“5·14”事件和历史类似事件建立失效模式,评估并改进风挡设计、选材和制造工艺,防止水汽侵入和存留在电加温系统,降低电弧产生的可能性,避免双层结构玻璃破裂;研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能、建议空中客车公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制,确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等。